心不全で退院した後はどこに通う？かかりつけ移行と再入院を防ぐ通院の始め方 – 町田市 – しながわ内科・循環器クリニック

結論：退院はゴールではなく、管理のスタートです
結論からお伝えします。心不全で入院治療を受けた方は、退院後2週間以内を目安に、循環器のかかりつけ医での通院管理を始めてください。心不全は退院後の管理次第で経過が大きく変わる病気であり、再入院を防ぐ鍵は「日常を診てくれる医師」の存在です。
当院は、北里大学病院と年間134件、町田市民病院と年間121件の新規紹介・逆紹介の受け入れ実績を持ち、現在624名の慢性心不全の患者様が定期通院されています。退院時に受け取った診療情報提供書（紹介状）をお持ちの上、WEB順番予約、もしくは初診の方はお電話で予約をしてご来院ください。どの病院からの逆紹介・転院でもお受けしています。この記事では、退院後の通院先の選び方と、かかりつけ移行の具体的な流れを解説します。

なぜ「退院後」がそれほど大切なのか

心不全は入院管理下では厳格な塩分管理と安静にて、最小限の薬でコントロールが可能になります。ところが自宅退院をした後は塩分制限が困難であったり、活動量が増えることで心不全が悪化しやすい環境にもどることになります。したがって、環境が変化する退院後２～４週間は心不全がきわめて悪化しやすい時期なのです。

心不全は、悪化（急性増悪）と改善を繰り返しながら、階段を降りるように進行する病気です。入院して治療すれば症状は良くなりますが、心臓の状態は入院のたびに少しずつ低下します。つまり、心不全の治療で本当に大切なのは「入院してから治すこと」ではなく「悪化させない管理を行うこと」です。

悪化の多くには、体重の急な増加、むくみ、息切れの増悪といった前触れがあります。この小さなサインの段階で薬を調整できれば、入院せずに立て直せることが少なくありません。それができるのは、あなたの普段の状態を知っていて、すぐに受診できる距離にいる、かかりつけ医です。退院後に通院先を決めないまま過ごすことは、この安全網を持たずに過ごすことを意味します。

病院とかかりつけ医：役割分担を知る

役割	病院（急性期）	かかりつけ医（慢性期）
担当する場面	入院が必要な悪化時の集中治療、カテーテル治療・手術、精密検査	日常の定期管理、薬の調整、悪化サインの早期発見、生活の相談
通院・対応	予約は数ヶ月先になることも。急な相談は難しい場合がある	2〜4週間隔など短いサイクルで診察。気になる変化をすぐ相談できる
連携	悪化時はかかりつけ医から迅速に紹介・入院手配	病院の治療方針を引き継ぎ、診療情報を共有しながら管理

この2つは競合ではなく分業です。病院の主治医との関係が切れるわけではありません。安定期はかかりつけ医が診て、必要なときに病院へ戻す——この「顔の見える連携」がうまく回っている地域ほど、心不全の再入院は減らせると考えられています。

かかりつけ移行の流れ

①心不全の安定期・退院後：病院の主治医・支援室に「状態が安定しているので自宅近くのかかりつけ医で診てもらいたい」と伝え、診療情報提供書（紹介状）を作成してもらう。通院先が決まっていれば宛名入りで、未定なら宛名なしでも構いません

②予約：当院はWEB順番予約（当日順番制）です。初回で紹介状を持参して受診するかたはお電話で予約も受け付けています。

③初診：紹介状・お薬手帳・（あれば）退院時の説明資料をお持ちください。入院中や病院の外来での経過を確認し、診察・必要な検査で現在の状態を把握した上で、通院計画（頻度・検査・目標）を一緒に決めます

④以後の定期通院：体重・血圧の記録を拝見しながら薬を微調整し、定期的に血液検査（BNP）や心エコーで心臓の状態を確認します。当院は心エコー検査を年間1,499件実施する院内検査体制を持ち、その場で結果をご説明できます

当院の受け入れ体制：数字でご紹介します

当院の院長は、北里大学病院 循環器内科の心不全診療グループに所属し、慢性心不全の専門診療にあたってきました。病院側がどのような方針で治療し、何をかかりつけ医に引き継ぎたいのかを、病院側の経験から理解しています。

• 通院中の慢性心不全患者様：624名（定期通院患者様の16%が心不全関連疾患）
• 病院との紹介・逆紹介：北里大学病院 年間134件／町田市民病院 年間121件
• その他の連携先：多摩丘陵病院、多摩南部地域病院、相模野病院、相模原協同病院【要確認：表記】、新百合ヶ丘総合病院、聖マリアンナ医科大学病院、町田病院、町田胃腸病院、榊原記念病院、昭和大学藤が丘病院、淵野辺総合病院、国立病院機構相模原病院
• 通院が難しくなった場合：訪問診療へ切れ目なく移行できます（現在、訪問診療45名のうち18名が慢性心不全の患者様）。オンライン診療（curon）にも対応

悪化して入院が必要になった場合は、元の病院あるいは状態に最も適した連携先へ、診療情報を添えて迅速におつなぎします。「退院後はこのクリニックへ、悪化したら病院へ、また落ち着いたらこのクリニックへ」という往復の道が、最初から用意されています。

再入院を防ぐために、通院で行うこと

• 毎日の体重・血圧記録のチェック：当院オリジナルの血圧手帳をお渡しし、記録をもとに診察します。「何日で何kg増えたら連絡するか」の目安も個別にお伝えします
• 薬の継続と微調整：心不全の薬は症状がなくても心臓を守るために続ける薬です。副作用や飲みにくさは、やめる前に必ずご相談ください
• 塩分・水分・活動量の相談：制限の押しつけではなく、その方の生活に合わせた現実的な調整を一緒に考えます
• 感染対策：感染症は悪化の引き金です。ワクチン接種のご案内と、風邪症状の方と時間を分けた外来運用で通院時のリスクにも配慮しています